Брюшная стенка делится на передне-боковой и задний отделы. Передне-боковой отдел ограничен сверху реберной дугой, снизу - паховыми складками, с боков - средней подкрыльцовой линией. Двумя горизонтальными линиями, проведенными через нижние точки десятых ребер и передние верхние подвздошные ости, этот отдел брюшной стенки делится на три области: надчревную, чревную и подчревную. Каждая из этих областей в свою очередь делится двумя вертикальными линиями, соответствующими наружным краям прямых мышц живота, еще на три области (рис. 1).
Анатомически передне-боковой отдел брюшной стенки состоит из трех слоев. Поверхностный слой включает кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Средний, мышечный, слой в медиальном отделе состоит из прямых и пирамидальных мышц живота, в латеральном - из двух косых (наружной и внутренней) и поперечной мышц (рис. 2). Эти мышцы вместе с грудо-брюшной преградой, диафрагмой таза и мышцами заднего отдела брюшной стенки образуют брюшной пресс, основной функцией которого является удержание органов живота в определенном положении. Кроме того, сокращение мышц брюшного пресса обеспечивает акты мочеиспускания, дефекации, родов; эти мышцы участвуют в дыхательных, рвотных движениях и пр. Косые и поперечная мышцы живота спереди переходят в апоневрозы, которые образуют влагалище прямой мышцы живота и, соединяясь по средней линии, белую линию живота. Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота заканчивается ниже пупка дугообразной линией.
Глубокий слой передне-бокового отдела брюшной стенки образуется поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и . Проходящие в толще клетчатки остаток мочевого протока (urachus), облитерированные пупочные , а также нижние надчревные сосуды образуют на брюшине складки, между которыми возникают углубления, или ямки, имеющие большое значение в патогенезе грыж паховой области. Не меньшее значение в патогенезе грыж имеют белая линия живота и (см. ).
Рис. 1 . Области живота (схема): 1 - левая подреберная; 2 - левая боковая; 3 - левая подвздошная; 4 - надлобковая; 5 - правая подвздошно-паховая; 6 - ; 7 - правая боковая; 8 - собственно надчревная; 9 - правая подреберная.
Рис. 2. Мышцы живота: 1 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 - прямая мышца живота; 3 - сухожильная перемычка; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - наружная косая мышца живота; б - пирамидная мышца; 7 - поперечная ; 8 - дугообразная линия; 9 - полулунная линия; 10 - поперечная мышца живота; 11 - белая линия живота. Задний отдел брюшной стенки образован нижней грудной и поясничной частью позвоночника с примыкающими к нему вентрально расположенными мышцами - квадратной и подвздошно-поясничной и расположенными дорсально - мышцей, разгибающей , и широкой мышцей спины.
Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется ветвями межреберных, поясничных и бедренных артерий, иннервация - ветвями VII -XII межреберных нервов, подвздошно-подчревных и подвздошно-паховых. Лимфоотток от покровов передне-бокового отдела брюшной стенки направлен в подкрыльцовые лимфатические узлы (от верхней половины живота), в паховые (от нижней половины живота), в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы (от глубоких слоев брюшной стенки).
Под брюшной стенкой следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость, т. е. не только спереди и с боков, но и в нижнегрудном отделе, в области таза, поясничных областей, позвоночника и диафрагмы. Однако на практике, говоря о заболеваниях брюшной стенки, всегда имеют в виду лишь передний и боковые отделы ее, состоящие в основном из мышечно-соединительнотканных образований.
При обследовании каждого больного следует учитывать ряд характерных особенностей передней брюшной стенки, которые оказывают влияние на конфигурацию формы живота. Последняя зависит от пола, того или иного типа телосложения, от отложения жира и от ряда случайных моментов. При удовлетворительном или чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки очертания мышечных слоев обычно контурируются нечетко, или почти вовсе незаметны. У лиц с очень слабым развитием подкожного жира, особенно если у них хорошо развита мускулатура, на передней брюшной стенке бывают видны характерно расположенные линейные борозды. Это так называемая белая линия (от мечевидного отростка до симфиза), в виде вертикально идущих борозд по краям прямых мышц, соответственно расположению так называемой полулунной спигелиевой линии и в виде 2 зигзагообразных линий-борозд, расположенных с обеих сторон в латеральных отделах стенки на границе перехода брюшной стенки в грудную. Эти последние линии-борозды обусловлены переплетением пучков наружной косой мышцы и передней зубчатой. На территории расположения обеих прямых мышц можно видеть индивидуально выраженные то 2, то 3 косо-поперечные или зигзагообразные втянутые линии-борозды на месте расположения сухожильных перемычек,
В боковых отделах туловища у нетучных и мускулистых пациентов брюшная стенка обычно образует с обеих сторон симметричные поясничные выемки. Четкость их контуров зависит от тонуса боковых мышц брюшной стенки, особенно поперечной, от наличия или отсутствия диастаза прямых мышц и от степени отложения подкожной жировой клетчатки в поясничных областях.
Важным свойством передней брюшной стенки является ее постоянное участие в дыхательных движениях. В норме это участие бывает отчетливым, при патологических условиях - в значительной степени изменяется. У мужчин эти дыхательные движения отчетливы, у женщин, в силу присущего им грудного типа дыхания, они нередко почти незаметны.
Области передней брюшной стенки
Для удобства исследования и описания принято условно делить переднюю брюшную стенку на несколько отделов. Наиболее удовлетворительной для практических целей является видоизмененная схема Тонкова. По этой схеме проводят горизонтальные линии: одну через наиболее низкие точки десятых ребер, вторую - через наивысшие точки гребешков подвздошных костей. Эти 2 линии очерчивают границы 3 горизонтально расположенных областей передней брюшной стенки: эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной.
Две другие, теперь уже вертикальные, линии проводят по краям прямых мышц от ребер до бугорков лонной кости. Благодаря этим линиям в каждой из упомянутых горизонтально расположенных областей очерчиваются по 3 отдела. Правильнее называть их именно отделами упомянутых областей.
Таким образом, в эпигастральной области передней брюшной стенки следует различать подложечный отдел (зона расположения левой доли печени, желудка, малого сальника), правый подреберный отдел (зона расположения желчного пузыря, правой доли печени, печеночного изгиба толстой кишки и двенадцатиперстной кишки) и левый подреберный отдел (зона расположения селезенки, селезеночного изгиба толстой кишки).
В мезогастральной области передней брюшной стенки вертикальные линии ограничивают пупочный отдел (зона расположения петель тонких кишок, большой кривизны желудка, поперечноободочной кишки, большого сальника, поджелудочной железы), правый фланк (зона расположения восходящей толстой кишки, части тонких кишок, правой почки с мочеточником) и левый фланк (зона расположения нисходящей толстой кишки, части тонких кишок и левой почки с мочеточником).
Наконец, в гипогастральной области передней брюшной стенки будут очерчены: надлонный отдел (зона расположения петель тонких кишок, мочевого пузыря, матки), правый подвздошно-паховый отдел (зона расположения слепой кишки с аппендиксом) и левый подвздошно-паховый отдел (зона расположения сигмовидной кишки).
При осмотре передней брюшной стенки в профиль очертания ее передней границы могут оказаться весьма различными. Наиболее правильными следует считать такие очертания, когда в эпигастральной области заметно чуть легкое западение глубже реберной дуги, в мезогастральной области намечается незначительное выстояние кпереди, а в гипогастральной - отчетливое выстояние кпереди с заметным округлением и даже с некоторой тенденцией к нависанию.
Апоневрозы боковых мышц, как известно, окружают спереди и сзади прямые мышцы в виде футляра, называемого влагалищем прямых мышц (vagina m. recti abdominis) и простирающегося вверх почти до мечевидного отростка (правильнее - до линии Генке), вниз - на несколько сантиметров ниже пупка до полукружных (дуговидных) линий Дугласа (linea arcuata - Douglasii). Книзу эти апоневрозы уже перестают играть роль футляра прямых мышц, так как их задняя пластина, до этого обхватывающая каждую прямую мышцу сзади, теперь отсутствует и оказывается слившейся с передней пластиной; вместе с нею она располагается теперь лишь по передней поверхности прямых мышц. Таким образом, ниже линий Дугласа прямые мышцы сзади не имеют влагалища из апоневрозов боковых растягивающих мышц. На этом протяжении белая линия и прямые мышцы почти не испытывают растягивания и потому диастаз прямых мышц ниже линий Дугласа почти никогда не встречается. Возникающие травматические гематомы прямых мышц, распространяясь позади них, обычно имеют тенденцию оставаться надолго ограниченными задним листком влагалища, сохраняют более очерченные границы и слабо раздражают париетальный листок брюшины. Наоборот, те же гематомы при расположении их в прямой мышце или позади нее имеют тенденцию приобретать расплывчатые очертания, интенсивно растекаются по предбрюшинной клетчатке вверх, в стороны, впереди мочевого пузыря в клетчатку предпузырного ретциевого пространства - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и сопровождаются более выраженными признаками раздражения париетального листка брюшины. То же относится и к течению различных нагноительных или иных воспалительных процессов.
Если продольное чревосечение производится на протяжении белой линии от мечевидного отростка до линий Дугласа, всегда более выражено зияние операционной раны. Это зависит от того, что здесь столбы прямых мышц испытывают мощное растяжение под влиянием боковой тяги, осуществляемой обеими пластинами апоневрозов боковых мышц. При чревосечении ниже линий Дугласа такое зияние не получается. Поэтому зашивание раны передней брюшной стенки после продольного чревосечения по средней линии встречает большие трудности, когда оно производится выше линий Дугласа, и исключительно легко осуществляется в гипогастральной области, ибо на этом уровне заднего листка влагалища уже нет прямых мышц, и растягивающее влияние боковых мышц становится ничтожным. По той же причине все поперечные разрезы для чревосечения можно шить очень легко.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургпрямые : правая и левая – начинаются узкими, длинными пучками от лобковых гребней и лобкового симфиза, прикрепляются к наружной поверхности хрящейY-YIIребер широкими, лентовидными полосами; по своему ходу мышечные пучки прерываются 3-4 сухожильными, поперечными перемычками, которые срастаются с влагалищем прямых мышц;
влагалище прямой мышцы образуется изапоневрозов косых ипоперечных мышц живота так, что передняя и задняя стенки его имеют неодинаковое строение: над межостистой линией обе стенки влагалища состоят из одного листка апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка), одного листка апоневроза поперечной мышцы (задняя стенка), и в каждую стенку уходит по половине расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы; ниже межостистой линии передняя стенка состоит из трех апоневрозов, а задняя отсутствует, и прямая мышца прикрыта внутрибрюшной фасцией (ее поперечной частью), что хорошо заметно, благодаря дугообразной линии, проходящей по нижнему краю задней стенки влагалища прямой мышцы;
белая линия , а точнее, ее апоневроз, образуется при срастании по передней срединной линии живота перекрещивающихся фиброзных волокон апоневрозов косых и поперечной мышц живота после того, как они образовали влагалище прямой мышцы.
Между пупком и мечевидным отростком апоневроз белой линии широкий, тонкий, нередко с небольшими щелями между волокон; между пупком и симфизом - он узкий и толстый; подобное строение его объясняется положением прямых мышц, сходящихся узкими брюшками к лобку и расходящихся широкими лентами к реберным хрящам.
Прямые мышцы при фиксированном позвоночнике и тазе опускают грудную клетку, сгибают туловище, повышают внутрибрюшное давление; при фиксированной грудной клетке поднимают таз; они кровоснабжаются надчревными артериями: верхними и нижними, межреберными артериями, начиная с пятой и по 11-ю включительно;иннервируются YI-XIIмежреберными нервами и подвздошно-подчревными нервами из поясничного сплетения.
Пирамидальные мышцы начинаются от лобковых гребней и заканчиваются в апоневрозе белой линии ниже пупка; мышцы короткие, лежат впереди прямых – они натягивают апоневроз белой линии.
Мышцы боковых стенок живота
Наружная косая мышца начинается уступообразно от наружных поверхностей нижних 8 ребер вперемежку с уступами передней зубчатой мышцы (от 5 нижних ребер), прикрепляется к наружной губе подвздошного гребня и лобковому бугорку – нижний край мышечного апоневроза подворачивается внутрь и образуетпаховую связку , натянутую между передней подвздошной остью и лобковым бугорком, где апоневроз расходится на медиальную и латеральную ножки, ограничивающие наружное паховое кольцо.
Передняя часть мышечного апоневроза участвует в образовании влагалища прямой мышцы и белой линии живота.
Наружные косые мышцы при укрепленном тазе опускают ребра и сгибают позвоночник при двухстороннем сокращении, способствуют повышению внутрибрюшного давления; при одностороннем поворачивают туловище; при фиксированной грудной клетке приподнимают таз.
Кровоснабжается артериями: задними межреберными, боковой грудной, поверхностной окружающей подвздошную кость; иннервируется межреберными, подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым нервами.
Внутренняя косая мышца начинается от паховой связки (латеральных двух третей), промежуточной линии подвздошного гребня, пояснично-грудной фасции, проходит снизу вверх и прикрепляется к хрящам последних ребер. Впереди мышца переходит в широкий апоневроз, образующий влагалище прямой мышцы и белую линию; внизу направляет пучки мышечных волокон для семенного канатика и кремастерной мышцы яичка.
Мышца сгибает позвоночник при двухстороннем действии, поворачивает туловище при одностороннем сокращении, опускает ребра и приподнимает таз.
Кровоснабжается артериями: задними межреберными, поясничными, надчревными, мышечно-диафрагмальными; иннервируется нижними (6-12) межреберными, подреберными, подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами.
Поперечная мышца начинается от внутренней поверхности 6 нижних ребер между зубцами диафрагмы, прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня (передней половине), паховой связке (латеральной трети) и пояснично-грудной фасции. Кпереди она переходит в широкий апоневроз, образующий полулунную линию вблизи и вдоль латерального края прямой мышцы и далее во влагалище этой мышцы и белую линию живота.
Мышца повышает внутрибрюшное давление, уменьшая размер брюшной полости; смещает ребра кпереди; иннервируется икровоснабжается так же, как внутренняя косая.
Все три боковые мышцы лежат одна на другой: сверху – наружная косая, под ней - внутренняя косая, внизу - поперечная, образуя мощный мышечный пласт, окруженный и разделенный собственной и поперечной фасциями живота.
БРЮШНАЯ СТЕНКА - кожно-мышечно-апоневротическое образование, ограничивающее брюшную полость спереди, сзади и с боков.
Эмбриология
Мышечная основа заднего и передне-боковых отделов Б. с. состоит из двух симметричных мышечных зачатков (миотомов), которые развиваются и растут кпереди и, сливаясь по средней линии, образуют брюшную полость. В процессе эмбрионального развития кишечные петли выстоят кпереди за пределы уровня миотомов (физиол, эвентерация), но в процессе слияния миотомов по средней линии постепенно входят в брюшную полость.
Анатомия
Б. с. ограничена сверху реберными дугами, внизу - лобковыми костями, паховыми связками (lig. inguinale) и гребнями подвздошных костей, сзади - боковыми поверхностями позвоночника.
Рис. 1. Подразделение брюшной стенкн на области. I - epigastrium: 1 и 3-regio hypochondraca dext, et sin., 2 - regio epigastrica propria; II - mesogastrium: 4 и 6 - regio lateralis dext, et sin., 5 - regio umbilicalis; III - hypogastrium: 7 и 9 - regio inguinalis dext, et sin., 8 - regio pubica.
Передняя Б. с. делится на три отдела: верхний - надчревная область, надчревье (epigastrium), средний - мезогастральная область, чревье (mesogastrium) и нижний - подчревная область, подчревье (hypogastrium) (рис. 1).
В верхнем отделе эпигастральной области выстоит индивидуально различной длины мечевидный отросток (processus xiphoideus), ниже конца к-рого имеется небольшое западение, называемое эпигастральной ямкой (fossa epigastrica); снизу эта область ограничена от мезогастральной поперечной линией, соединяющей хрящи X ребер. Мезогастральная область отграничивается от подчревной области линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости (spinae iliacae ant. sup.). Подчревная область снизу ограничена бедренной дугой, к-рая соответствует направлению паховой связки (lig. inguinale), и верхним отделом лобкового симфиза (symphysis pubica). Каждый из трех отделов передней Б. с. подразделяется на три области двумя продолженными книзу до наружных отделов лобкового симфиза парастернальными линиями. Надчревная область подразделяется на правую и левую подреберные области (regiones hypochondriacae), расположенные симметрично под реберными дугами, и собственно надчревную область, в верхнем отделе к-рой находится эпигастральная ямка. Мезогастральная область подразделяется на симметричные боковые области живота (regiones laterales) и центральный отдел - пупочную область (regio umbilicalis), подчревная область - на симметричные паховые области (regiones inguinales) и лобковую область (regio pubica) - в центре, (рис. 1).
В паховой области располагается паховый канал (см.) и паховый промежуток; последний ограничен нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота (mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis), с внутренней стороны - наружным краем прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), снизу - паховой связкой (lig. inguinale) - см. Паховая область .
Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), а у женщин - круглая маточная связка (lig. teres uteri).
Вся передняя Б. с. иннервируется за счет 6 пар последних межреберных нервов (от VII до XII) и за счет подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis), надчревная область - из VII, VIII, IX грудных сегментов, мезогастральная область - из IX, X, XI, подчревная область - из XI, XII; кроме того, здесь проходят подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы. Передне-боковой отдел Б. с. имеет следующие слои:
2. Подкожная жировая клетчатка вместе с поверхностными кровеносными и лимф, сосудами и расположенная в ее толще поверхностная фасция (fascia superficialis), к-рая в нижнем отделе передней Б. с. имеет два листка - поверхностный, переходящий на бедро, и глубокий, прикрепляющийся по линии паховой связки.
3. Собственная фасция, покрывающая наружные косые мышцы живота (mm. obliqui externi abdominis).
4. Наружные косые мышцы живота; мышечные волокна имеют направление сверху снаружи вниз и медиально; мышца начинается на боковой поверхности грудной клетки 8 зубцами от нижних ребер, задние пучки прикрепляются к наружной губе гребня подвздошной кости (labium externum cristae iliacae), а остальные волокна переходят в широкое сухожильное растяжение.
5. Внутренние косые мышцы живота (mm. obliqui interni abdominis), покрытые собственной фасцией; мышечные волокна имеют направление снизу снаружи вверх и медиально, т. е. перпендикулярно к мышечным волокнам предыдущей мышцы. Мышца начинается сзади от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), промежуточной линии подвздошного гребня (linea intermedia cristae iliacae) и от латеральных двух третей паховой связки. Задние пучки, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Остальные волокна идут косо и поперечно, а нижние частично в нисходящем направлении и входят в состав мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Граница перехода мышечных пучков в апоневроз идет по слегка выпуклой кнаружи линии, начинающейся вверху у хряща X ребра и подходящей внизу к лобковому бугорку (tuberculum pubicum).
6. Поперечные мышцы живота (mm. transversi abdominis), покрытые собственной фасцией, начинаются от внутренней поверхности 6 нижних ребер, чередуясь с зубцами диафрагмы, от глубокого листка пояснично-грудной фасции, от внутренней губы подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно, кпереди и медиально, переходя в широкий апоневроз. 7. Поперечная фасция (fascia transversalis). 8. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).
Рис. 2. Строение влагалища прямой мышцы живота (поперечный разрез): А - верхние две трети; Б - нижняя треть; 1 - aponeurosis m. obliqui int. abdominis; 2 - aponeurosis in. obliqui ext. abdominis; 3 - m. transversus abdominis; 4 - m. obliquus int. abdominis; 5 - m. obliquus ext. abdominis; 6 - aponeurosis m. transversi abdominis; 7 - fascia transversalis; 8 - tela subserosa; 9 - peritoneum; 10 - m. rectus abdominis.
Рис. 3. Мышцы живота: 1 - vagina m. recti abd.; 2-m. rectus abd.; 3-intersectio tendinea; 4 - m. obliquus int. abd.; 5 - m. obliquus ext. abd.; 6 - m. pyramidalis; 7 - fascia transversalis; 8 - linea arcuata; 9 - linea semilunaris; 10 - m. transversus abd.; 11 - linea alba abd.
Значительная часть передней Б. с. образована прямыми мышцами живота (mm. recti abdominis), которые идут в продольном направлении, начинаясь от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и мечевидного отростка грудины, с каждой стороны мышцы расположены симметрично, конвергируя книзу, и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковым бугорком с каждой стороны. Пучки волокон распространяются на переднюю сторону лобкового симфиза, подкрепляя последний, и перекрещиваются с такими же пучками другой стороны. Под передней стенкой влагалища прямой мышцы над симфизом располагается небольшая парная треугольной формы пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Она начинается от верхнего отдела симфиза и прикрепляется к белой линии живота (linea alba), к-рую и натягивает при своем сокращении. Сухожильные растяжения внутренней косой мышцы живота в верхних двух третях около наружных краев прямых мышц делятся с каждой стороны на две сухожильные пластинки, которые идут на образование передних и задних стенок влагалища прямых мышц живота (рис. 2) и продолжаются с обеих сторон в белую линию живота. В нижней трети передней Б. с. сухожильное растяжение внутренней косой мышцы живота целиком проходит с каждой стороны кпереди от прямых мышц, принимая участие в образовании нижнего отдела белой линии живота. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) переходит с каждой стороны в свои сухожильные растяжения по выпуклой кнаружи полулунной линии - linea semilunaris (Spigelii). Сухожильные растяжения этих мышц в верхних двух третях передней Б. с. целиком идут на образование задних стенок влагалищ прямых мышц и белой линии живота, а в нижней трети- на образование передних стенок влагалищ прямых мышц живота и белой линии. В нижней трети передней Б. с. прямые мышцы не имеют задней стенки сухожильного влагалища. Прямые мышцы живота имеют по три, а иногда и больше сухожильных перемычек (intersectiones tendineae), которые идут в горизонтальном направлении, разделяя сегменты прямых мышц живота (рис. 3). Верхняя перемычка располагается на уровне VIII реберного хряща, средняя - между этим ребром и пупком, а нижняя - на уровне пупка. Если встречается четвертая, слабо развитая, перемычка, то она лежит ниже уровня пупка. В пределах этих сухожильных перемычек передние стенки влагалища прямых мышц плотно прирастают к ним на всем протяжении. Переплетения сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота образуют белую линию живота, тянущуюся от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (см. Белая линия живота). От нижнего отдела белой линии и от поверхностной фасции идет связка, подвешивающая половой член или клитор (lig. suspensorium penis s. clitoridis).
Рис. 4. Задняя поверхность передней брюшной стенки: 1 -peritoneum parietale; 2 - plica umbilicalis media; 3 - plica umbilicalis mediana; 4 -ductus deferens et a. testicularis; 5 - a. et v. iliaca ext.; 6 - внутреннее отверстие бедренного канала (место выхождения бедренной грыжи); 7 - внутреннее отверстие запирательного канала (место выхождения запирательной грыжи); 8 -fossa supravesicalis; 9 - vesica urinaria; 10 - fossa inguinalis medialis; 11 - a. obturatoria et n. obturatorius; 12 - lig. lacunare; 13 - vasa epigastrica infer.; 14 - lig. inguinale; 15 -fossa inguinalis lat.; 16- plica umbilicalis lat.
Более глубокими слоями по средней линии выше пупка являются поперечная фасция живота, затем предбрюшинная клетчатка и брюшина. Прямые мышцы живота прикрепляются к передне-верхней поверхности лобкового симфиза. Мышечноапоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функционально единым образованием, называемым брюшным прессом, который играет важную роль в дыхании, регулировании внутрибрюшного давления, поддержании нормальной статики тела. К задневерхней поверхности лобкового симфиза прикрепляется поперечная фасция (fascia transversalis). Между этими двумя слоями над симфизом располагается жировая клетчатка, от средней части к-рой между внутренними краями прямых мышц вверх идет полоска клетчатки. Пристеночная брюшина в этом отделе с передней Б. с. переходит на верхнезадний отдел мочевого пузыря, ограничивая здесь более глубокое позадилобковое пространство (spatium retropubicum), заполненное жировой клетчаткой и ограниченное спереди поперечной фасцией, а снизу - мочевым пузырем. На задней поверхности нижнего отдела передней Б. с. имеется ряд брюшинных складок (рис. 4).
Между мочевым пузырем и пупком расположена срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana). Здесь пристеночная брюшина приподнята заращенным мочевым протоком (urachus). Весьма редко как у детей, так и у взрослых он может быть частично (ближе к мочевому пузырю) незаращенным (см. Мочевой проток). Кнаружи от указанной складки расположены симметричные медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales) - складки брюшины над облитерированными симметрично расположенными пупочными артериями (аа. umbilicales). Две последние складки образуют надпузырный треугольник (trigonum supra vesicale), срединная складка является высотой этого треугольника. Кнаружи от медиальных пупочных складок, от паховой связки к пупку брюшина с обеих сторон приподнята в виде складок над нижними надчревными артериями и венами (аа. et vv. epigastricae inferiores) - латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales). У основания надпузырного треугольника вблизи медиальных пупочных складок располагается по симметричному углублению брюшины - надпузырная ямка (fossa supravesicalis). У оснований каждой латеральной пупочной складки расположено углубление брюшины - бедренная ямка (fossa femoralis), а кнутри от нее медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis). Над серединой паховой связки имеется углубление брюшины - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), соответствующая внутреннему отверстию пахового канала (anulus inguinalis abdominalis), куда входят с разных сторон составные части семенного канатика.
Передняя Б. с. снабжается кровью из систем продольно расположенных поверхностных и глубоких артерий, идущих с соответствующими венами, и из системы поясничных и межреберных артерий. В подкожной жировой клетчатке передней Б. с. идут снизу вверх поверхностные надчревные артерии (аа. epigastricae superficiales) с соответствующими венами. Как артерии, так и вены имеют обильные анастомозы в виде сетей. Сзади от прямых мышц живота располагаются нижние и верхние надчревные артерии и вены (аа. et vv. epigastricae inferiores et superiores). Задний n боковые отделы Б. с. снабжаются кровью из поясничных и межреберных артерий. Поверхностные и глубокие лимф, сосуды Б. с. в нижней половине идут к паховым лимф, узлам.
Боковая Б. с. образована наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота и является переходной частью от передней Б. с. к задней. Изнутри к боковой стенке живота прилежат покрытые брюшиной с трех сторон восходящая ободочная кишка справа и нисходящая ободочная кишка слева. При проникающих ранениях боковых отделов живота наиболее вероятно повреждение именно этих отделов толстой кишки.
Задняя Б. с. соответствует поясничной области. Вверху она ограничена XII ребром, с внутренней стороны - позвоночником, снизу - гребнем подвздошной кости. Позади дужек и поперечных отростков поясничных позвонков лежит мощная мышца, выпрямляющая туловище, разгибающая и вращающая позвоночник (m. erector spinae). Кнаружи располагаются мышцы собственно поясничной области. Глубже кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции располагается соответствующая этой области часть широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), начинающаяся от остистых отростков всех поясничных позвонков, шести нижних ребер, задней половины гребня подвздошной кости и от заднего листка пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), покрывающей мышцу, выпрямляющую туловище. Широчайшая мышца спины покрыта собственной фасцией. Глубже лежат внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца. Последняя начинается от поверхностного листка пояснично-грудной фасции в области XI и XII грудных, I и II поясничных позвонков, прикрепляясь к четырем нижним ребрам, еще глубже лежит начальный отдел поперечной мышцы живота, покрытый листком поперечной фасции, и, наконец, квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Начинается она частью от XII ребра, частью от поперечных отростков III, IV и V поясничных позвонков. Мышечные волокна прикрепляются к подвздошно-поясничной связке (lig. iliolumbale) и гребешку подвздошной кости. Глубже этой мышцы, покрытой собственной фасцией, лежит жировая капсула почки (capsula adiposa renis). В пределах задней Б. с. расположен индивидуально различно выраженный поясничный треугольник (Пти), который ограничен нижне-наружным краем широчайшей мышцы спины, краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Дном этого треугольника являются внутренняя косая мышца живота и пояснично-грудная фасция. Выше располагается поясничный четырехугольник, описанный П. Ф. Лесгафтом и Гринфельтом (J. С. Grynfelt). Снизу он образован краем внутренней косой мышцы живота, с внутренней стороны мышцей, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцей поясницы (т. quadratus lumborum), сверху - задней нижней зубчатой мышцей и XII ребром.
Заболевания и повреждения брюшной стенки
Б. с. принимает участие в акте дыхания; диапазон движения ее резко снижается или даже исчезает при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, при перитонитах (см.). При пальпации ее в таких случаях определяются симптомы раздражения брюшины. Асимметрия передней Б. с. имеет значение при диагностике различных заболеваний органов брюшной полости; в сочетании с видимой на глаз перистальтикой она является симптомом непроходимости кишечника (см. Валя симптом). В условиях патологии при блокаде нижней полой или воротной вены венозное окольное кровообращение, помимо поясничных вен и вен кардиального отдела желудка, идет и через поверхностную и глубокую венозную сеть Б. с. Расширенные вены передней Б. с. видны через кожу в области пупка (caput Medusae).
Пороки развития
При неполном слиянии миотомов к моменту рождения плода органы брюшной полости на значительном протяжении покрыты только брюшиной, поперечной фасцией и кожей. Через эти слои в боковых отделах Б. с. прощупываются уплотненные вогнутые внутренние края недоразвитых мышц (эмбриональная эвентрация кишечника). Развитие миотомов может продолжаться и после рождения, в этом случае с ростом ребенка врожденная эвентрация может заметно уменьшиться. При меньшей степени недоразвития миотомов формируется врожденный диастаз прямых мышц живота, а при локализации недоразвития в области пупка врожденная пупочная грыжа - сравнительно частая патология. Недоразвитие белой линии живота и мышц в нижнем отделе передней Б. с. может сочетаться с эктопией мочевого пузыря (см.). Небольшой врожденный диастаз прямых мышц встречается часто, с ростом ребенка он обычно уменьшается.
По механизму развития близки к врожденной эвентрации эмбриональные грыжи пупочного канатика.
При этом пороке развития в пупочной области имеется недоразвитие всех слоев брюшной стенки, вследствие чего органы брюшной полости покрыты только тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Эта патология требует экстренного хирургического лечения в первые сутки постнатального периода, т. к. высыхание или разрыв амниотической оболочки часто ведет к эвентрации и развитию перитонита. Неполная облитерация желточно-кишечного протока является причиной врожденных кишечных свищей, локализующихся в области пупка, и реже кист Б. с.
Передняя Б. с. является наиболее частой областью развития грыж живота (см. Грыжи), анатомической предпосылкой развития которых нередко являются те или иные дефекты развития или варианты анатомического строения Б. с. В редких случаях грыжи могут развиться и в анатомически слабых местах задней Б. с., соответственно треугольнику Пти и четырехугольнику Лесгафта - Гринфельта.
В зоне пупка могут также возникать свищи или кисты, связанные с нарушением процесса обратного развития мочевого протока. Они обычно располагаются в нижней полуокружности кожного пупка и пупочного кольца. При полном незаращении этого протока возникает мочевой свищ в области пупка. Свищи и кисты урахуса могут располагаться в любом участке по белой линии на протяжении всей подчревной области.
Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (без нарушения целости кожных покровов) и открытые (с нарушением их). Закрытые повреждения Б. с. обычно возникают в результате тупой травмы живота и нередко сочетаются с * повреждением органов брюшной полости (см. Живот , повреждения). Закрытые повреждения Б. с. могут сопровождаться ушибами, разрывами и другими более грубыми повреждениями мышечно-апоневротических образований и сосудов Б. с. При подкожном разрыве мышц Б. с. имеет место полное или частичное расхождение концов поврежденной мышцы на месте разрыва. Закрытые повреждения Б. с., как правило, сопровождаются образованием гематомы. К открытым повреждениям Б. с. относятся колото-резаные раны, огнестрельные раны, ожоги, инородные тела Б. с.
Воспалительные и другие заболевания брюшной стенки
Воспалительные заболевания Б. с. могут быть острыми или хроническими. Те и другие могут возникать первично как самостоятельное воспалительное поражение тканей Б. с. или вторично, в результате перехода воспалительных изменений на Б. с. со стороны одного из органов брюшной полости или метастатически при сепсисе.
В области Б. с. сравнительно часто встречаются острые неспецифические воспалительные заболевания: фурункулы, карбункулы, абсцессы, реже флегмоны, рожистое воспаление. Диагностика и лечение их но имеют особенностей по сравнению с соответствующим заболеванием другой локализации (см. Абсцесс , Фурункул , Карбункул , Рожа , Флегмона). Флегмоны и абсцессы передней Б. с., локализующиеся в области прямых мышц живота, обычно отграничиваются сухожильными перемычками, наружным краем влагалища этих мышц и белой линией. Однако при распространении гноя до задней поверхности прямых мышц, не имеющих дополнительной фиксации к задней стенке их влагалища, гнойные затеки (см.) могут широко распространяться под мышцами передней Б. с. Глубокие флегмоны Б. с. могут осложняться прорывом гноя в брюшную полость и развитием перитонита. Флегмоны Б. с. требуют раннего широкого вскрытия.
Среди других острых первичных воспалительных заболеваний Б. с. сравнительно нередко встречаются воспаления пупка (см. Омфалит). Они возникают у новорожденных вследствие инфицирования пуповины, у детей и взрослых вследствие расчесов, загрязнения или опрелости, при наличии пупочной грыжи, при экземе области пупка. Омфалит новорожденных - опасное заболевание вследствие возможности его осложнения перитонитом, пилефлебитом и пупочным сепсисом. У взрослых омфалит следует дифференцировать с первичными и вторичными злокачественными опухолями.
Наиболее частыми острыми воспалительными заболеваниями Б. с. являются гнойные осложнения операционных ран (см. Раны , ранения, Гнойная инфекция). Острый воспалительный процесс может вторично распространиться на Б. с. при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, гл. обр. при позднем их распознавании и при отсутствии своевременного лечения (острый аппендицит, ущемленные грыжи, опухоли толстой кишки).
Хрон, воспалительные заболевания Б. с. могут быть неспецифическими и специфическими. Неспецифические хрон, воспалительные заболевания Б. с. чаще всего встречаются в виде длительно существующих воспалительных инфильтратов. Чаще они образуются в области рубцов после различных оперативных вмешательств, реже в неповрежденной Б. с., напр, после перенесенного брюшного тифа. В основе послеоперационных хрон, инфильтратов нередко лежит инфицирование шовного материала с образованием мелких абсцессов в глубоких слоях Б. с. В этих случаях антибактериальное и физиотерапевтическое лечение обычно не дает положительного результата. Более быстрого и полного выздоровления можно добиться путем широкого вскрытия инфильтрата с удалением лигатуры и иссечением измененных тканей. В зависимости от степени воспалительных изменений тканей рана может быть зашита наглухо, закрыта через нек-рое время путем наложения вторичных швов или тампонирована.
Хрон, специфические воспалительные заболевания Б. с. представлены гл. обр. туберкулезом и актиномикозом и обычно являются вторичными поражениями при первичном заболевании органов брюшной полости.
Туберкулез Б. с. встречается редко, в основном в виде вторичных туберкулезных абсцессов (натечников). Они могут локализоваться в области пахового канала, распространяясь сюда от I и II поясничных позвонков при туберкулезном спондилите вдоль подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Вдоль межреберных нервов натечные абсцессы могут распространяться от тел грудных позвонков и на другие отделы передней Б. с. Натечные туберкулезные абсцессы могут локализоваться и в толще задней Б. с., в области треугольника Пти и четырехугольника Лесгафта - Гринфельта. Актиномикоз Б. с. обычно возникает вторично вследствие распространения патологического процесса из кишечника. Заболевание протекает с образованием абсцедирующего инфильтрата и развитием свищей, имеющих все признаки, характерные для этого заболевания (см. Актиномикоз).
Доброкачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются часто: плоские пигментные пятна, ангиомы, лимфангиомы и ангиофибромы. Злокачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются сравнительно редко. Чаще всего это озлокачествленные пигментные пятна. Доброкачественные опухоли глубоких тканей Б. с. могут иметь различное строение. Наиболее часто в подкожной клетчатке встречаются липомы и фибролипомы, а нередко и нейрофибромы, иногда десмоиды, возникающие из сухожильных перемычек или апоневрозов и локализующиеся в толще мышц Б. с. Частым местом развития опухолей является пупок. Здесь встречаются как опухоли, описанные выше, так и доброкачественные опухоли иного строения, напр, эндометриомы. В группе злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто встречаются метастазы рака органов брюшной полости (напр., желудка), но могут иметь место и первичные злокачественные опухоли (рак, саркома).
Принадлежность опухоли к Б. с. определяется путем пальпации ее при напряженной Б. с. При этом опухоли, локализующиеся в брюшной полости, прощупываются хуже, а большинство опухолей Б. с. определяется более отчетливо.
Лечение опухолей Б. с. проводится по общим принципам лечения опухолей.
Операции на брюшной стенке
Разрез брюшной стенки для лапаротомии может быть различным по локализации, форме и размеру (см. Лапаротомия). Разрез Б. с. должен быть малотравматичным, обеспечивать хороший доступ к органу, давать возможность без натяжения сшить края раны или создать достаточное ее зияние. Расположение разреза должно быть намечено так, чтобы он не явился причиной образования послеоперационной грыжи. Проколы Б. с. для эвакуации асцитической жидкости или лапароскопии производятся в типичных местах, наиболее часто по средней линии между пупком и лобком или на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости (см. Лапароцентез).
Закрытие дефектов брюшной стенки (пластика их) осуществляется различными способами. Если отсутствует натяжение тканей, то закрытие дефекта удается произвести простым послойным сшиванием краев или после зашивания брюшины перекрытием области
дефекта дупликатурой апоневротических лоскутов, закидываемых поверх него с обеих сторон. При натяжении тканей приходится прибегать после сшивания брюшины к пластическому закрытию дефекта свободным лоскутом фасции, лоскутом «cutis-subcutis», лоскутом кожи, освобожденным от эпидермиса коагуляцией, или лоскутом кожи на ножке без устранения эпидермиса. Последнее предложение спорно. Существуют также способы пластического закрытия дефекта брюшной стенки аллопластическим материалом.
Библиография: Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии, Киев, 1956, библиогр.; Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота, в кн.: Хир. анат. живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Кнорре A. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии, с. 184, Л., 1967; Кованов B. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 326, М., 1967, библиогр.; Мордвинкина Т. Н. О десмоидах брюшной стенки, Клин, хир., № 3, с. 40, 1966; М ы ш В. М. Очерки хирургической диагностики, с. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия переднего и бокового отделов брюшной стенки, Многотомн, руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 9, Л., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 448, М., 1959; Раков А. И. иЧехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. Л., 1968, библиогр.; Christopher F. Textbook of surgery, p. 471, Philadelphia-L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauch-fell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Chir., hrsg. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Jena, 1956.
П. H. Напалков, Б. В. Огнев.
Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:
– общие доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;
– специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.
По направлению разреза доступы подразделяют на:
1) продольные;
2) поперечные;
4) угловые.
Доступ, сопровождающийся вскрытием париетального листка брюшины, называют лапаротомией (чревосечением).
При выполнении лапаротомии, крайне важно соблюдать следующие правила:
1. Не производить разрез поперек хода волокон широких мышц живота͵ а раздвигать их по ходу волокон для уменьшения травматичности.
2. При выполнении разрезов крайне важно избегать повреждения сосудисто-нервных пучков брюшной стенки, так как в противном случае, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, происходит атрофия мышц, а в дальнейшем возможно развитие послеоперационных грыж.
Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. Учитывая зависимость отдлины и локализации разреза выделяют следующие виды срединной лапаротомии:
– верхняя срединная (выше пупка);
– нижняя срединная (ниже пупка);
– тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).
Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. Пупок при ее выполнении обычно обходят слева, для того чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени, направляющаяся от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени). В этой связке иногда проходит персистирующая пупочная вена. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.
Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:
1) дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости;
2) при рассечении тканей не повреждает мышцы;
3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы;
4) доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:
а) кожа с подкожной клетчаткой;
б) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией и f. endoabdominalis (f. transversa);
в) париетальная брюшина;
5) срединная лапаротомия должна быть выполнена в кратчайшие сроки;
6) в случае крайне важно сти верхняя срединная лапаротомия должна быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия должна быть расширена кверху.
К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.
При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота͵ а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).
Преимущества поперечных доступов:
1) сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу;
2) доступы легко бывают продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии:
3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);
2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
В заключение крайне важно отметить, что хирургия грыж передне-боковой стенки живота требует от врача знания топографии и творческого патогенетически обоснованного подхода при выборе способа пластики.
Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку" 2017, 2018.